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 Pflegestufen 

Die Pflegestufeneinteilung                     

Pflegestufe I: erhebliche Pflegebedürftigkeit

Dabei muss Hilfebedarf bestehen für insgesamt wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Grundpflege mindestens einmal täglich sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.

Der Gesamtbedarf muss mindestens 90 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 45 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegstufe I zugeordnet zu werden.

Pflegestufe II: Schwerpflegebedürftigkeit

Hilfebedarf mindestens dreimal täglich zu verschiedenen Tageszeiten aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung, Grundpflege sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.

Der Gesamtbedarf muss mindestens 180 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 120 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe II zugeordnet zu werden.

Pflegestufe III: Schwerstpflegebedürftigkeit

Hilfebedarf rund um die Uhr, auch nachts, aus dem Bereich Körperpflege, Ernährung und Grundpflege sowie mehrfach in der Woche Hilfe bei der Hauswirtschaft.

Der Gesamtbedarf muss mindestens 300 Minuten pro Tag betragen, dabei mindestens 240 Minuten im Bereich der Grundpflege, um der Pflegestufe III zugeordnet zu werden.

Die Besonderheit der Pflegestufe III ist der nächtliche Hilfebedarf (in der Zeit von 22.00Uhr bis 06.00 Uhr): wenn der Pflegebedürftige in dieser Zeit ohne weitere Störung schlafen kann, liegt keine Pflegestufe III vor, selbst wenn in der übrigen Zeit die Versorgung deutlich mehr als 240 Minuten pro Tag dauert.

Eine Sonderform der Pflegestufe III ist die Härtefallregelung. Nur wer die

Pflegestufe III hat, kann zusätzlich als Härtefall anerkannt werden.

Härtefallregelung: Außergewöhnlich hoher Pflegeaufwand

-          Voraussetzung: Pflegestufe III

-          Hilfe  bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Grundpflege von mindestens sechs Stunden täglich, davon mindestens dreimal in der Nacht, ist erforderlich

-          die Grundpflege für den Pflegebedürftigen kann auch des Nachts nur von mehreren Pflegekräften gemeinsam (zeitgleich) erbracht werden. Das zeitliche Erbringen  der Grundpflege des Nachts durch mehrere Pflegekräfte erfordert, dass wenigstens bei einer Verrichtung tagsüber und des Nachts neben einer professionellen Pflegekraft mindestens eine weitere Pflegeperson, die nicht bei einem Pflegedienst beschäftigt sein muss (z. B. Angehörige), tätig werden muss.

Antrag und Ablauf der Einstufung

Leistungen der Pflegeversicherung erhält nur derjenige, der einen Antrag stellt. Der Antrag kann auch formlos bei der eigenen Pflegekasse gestellt werden (diese ist in der Regel identisch mit der Krankenkasse). Da mögliche Leistungen immer ab Antragstellung bewilligt werden, ist es sinnvoll, frühzeitig einen Antrag zu stellen. Oftmals bekommt man zusätzlich von der Pflegekasse ein Antragsformular zugeschickt, das man ausfüllen soll.

Meist werden folgende Punkte abgefragt:

-          Name, Versichertennummer, Geburtsdatum, Anschrift

-          Erstantrag oder Höherstufungsantrag

Antrag auf Leistungen

Folgende Leistungsarten können beantragt werden:

Ambulante Leistungen:

-          Sachleistungen (durch Pflegedienste) als alleinige Leistung

-          Pflegegeld (für die Pflegepersonen) als alleinige Leistung

-          Kombinationsleistung (von Sach- und Geldleistung): evtl. soll hier auch ein Prozentanteil angegeben werden. Im Zweifelsfall sollte dazu keine Angaben gemacht werden.

-          Zusätzliche Betreuungsleistungen (§ 45 a SGB XI)

Folgende weitere Angaben sind in der Regel im Antragsformular zu machen:

-          Angaben zur Beihilfe (falls der Pflegebedürftige beihilfeberechtigt ist)

-          Angabe von anderen Leistungsträgern wie der Unfallversicherung. Wenn die Pflegebedürftigkeit Folge eines Unfalls ist, dann wäre die jeweilige Unfallversicherung oder Berufsgenossenschaft zuständig.

-          Angabe, wer (bisher) die Pflege durchführt: Hier sind auch schon vorhandene Pflegepersonen zu nennen, aber auch ein Pflegedienst.

-          Angabe einer Bankverbindung (notwendig für die Überweisung des [evtl. auch nur anteiligen] Pflegegeldes)

-          Angabe des Hausarztes und Einverständniserklärung, dass der MDK medizinische Daten abfragen kann

-          Einverständniserklärung zum Hausbesuch durch den MDK

Unabhängig von den zu Beginn beantragten Leistungen können jederzeit auch andere Leistungen gewählt werden, so dass die erste Wahl nicht dauerhaft bindend ist.

Der weitere Ablauf des Antragsverfahrens sieht folgendermaßen aus:

1)     Die Pflegekasse beauftragt den MDK mit einer Begutachtung bei Ihnen zu Hause, im Pflegeheim oder auch im Krankenhaus.

2)     Der Mitarbeiter des MDK kündigt seinen Besuch rechtzeitig an.

3)     Der Mitarbeiter des MDK kommt zu Besuch und erstellt ein Gutachten über die Einstufung nach Pflegestufen und über eine mögliche Einstufung bei erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf.

4)     Die Pflegekasse entscheidet sich unter Berücksichtigung des Gutachtens des MDK über die Pflegestufe und schickt Ihnen den Bescheid zu.

Durch die Pflegeversicherungsreform 2008 ist der zeitliche Ablauf per Gesetz neu festgelegt worden (§ 18 SGB XI):

-          Spätestens fünf Wochen nach Antragstellung hat die Pflegekasse in jedem Fall einen Bescheid über die Pflegestufe bzw. Ablehnung an den Versicherten zu schicken.

-          Befindet sich der Antragsteller im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, kann eine Begutachtung (ob eine Pflegestufe vorliegt oder nicht) auch in der Einrichtung erfolgen. Diese ist unverzüglich, innerhalb einer Woche nach Eingang des Antrags, durchzuführen. Die gleiche kurze Prüfungszeit gilt auch, wenn sich der Versicherte in einem Hospiz aufhält oder ambulant palliativ versorgt wird.

-          Bei Ankündigung von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber ist eine Begutachtung, auch zu Haue, innerhalb von zwei Wochen durchzuführen. In diesem Fall ist der MDK auch verpflichtet, den Pflegebedürftigen eigenständig über die Empfehlung an die Pflegekasse zu informieren

Ob die Begutachtung in der Praxis wirklich so schnell funktioniert ist abzuwarten; in jedem Fall hat der Versicherte einen gesetzlichen Anspruch darauf. Sollte die Zeit zwischen Antrag und Bescheid länger dauern als fünf Wochen, sollten Sie sich (evtl. nach Rücksprache mit Ihrem Pflegedienst) an die Pflegekasse wenden.

Pflegebedürftige können wählen zwischen Sachleistung und Geldleistung

Wer einen Pflegeantrag stellt, muss angeben, ob er Sachleistungen, Geldleistungen oder eine Kombination dieser Leistungen wünscht. Bei Sachleistungen übernimmt ein professioneller Pflegedienst die Pflege. Er rechnet seine Leistungen bis zum Höchstbetrag der jeweiligen Pflegestufe direkt mit der Pflegekasse ab. Werden Sachleistungen nicht vollständig ausgeschöpft, zahlt die Pflegekasse das anteilige Pflegegeld an den Pflegebedürftigen aus.

                                 2010              2012

Pflegestufe I            440€               450€              

Pflegestufe II         1040€             1100€

Pflegestufe III        1510€             1550€

Der Pflegebedürftige kann statt der Sachleistungen auch Pflegegeld beziehen. Damit übernimmt er/sie selbst die Verantwortung für eine ausreichende Pflege. Mit dem Pflegegeld können Angehörige, Bekannte, Nachbarn oder andere Helfer bezahlt werden. Die Höhe des Pflegegeldes richtet sich nach der jeweiligen Einstufung. Den Betrag überweist die Pflegekasse monatlich direkt an die pflegebedürftige Person.

                             2010               2012

Pflegestufe I        225€               235€

Pflegestufe II       430€               440€

Pflegestufe III      685€               700€

In Stufe I und Stufe II müssen Sie alle 6 Monate, in Stufe III alle 3 Monate den Besuch eines Pflegedienstes anfordern. Wir als AKA Pflegedienst führen diese Nachweise für Sie durch. Dieser Besuch dient der Beratung und der Hilfestellung. Er soll außerdem dazu beitragen, dem Angehörigen die Pflege so weit wie möglich zu erleichtern und das pflegende Familienmitglied rechtzeitig über Entlastungsangebote zu informieren. Die Pflegekassen übernehmen die Kosten.

 Leistungen können auch kombiniert werden

Für manche Pflegebedürftige ist es sinnvoll, sowohl von einem Pflegedienst als auch von Angehörigen, Bekannten, Freunden oder Nachbarn betreut zu werden - z.B. wenn die Tochter oder der Sohn gern einen Teil der Pflege übernehmen möchte, aber nicht den ganzen Tag Zeit hat.

Der Pflegebedürftige oder die Angehörigen bestimmen selbst, wie oft der Pflegedienst kommen soll. Den Anteil der Sachleistungen rechnen Sie über die Pflegekasse ab. Beanspruchen Sie weniger als Ihnen zugebilligt wurde, kann Ihnen der Differenzbetrag in Form von Pflegegeld gewährt werden.

Der Pflegebedürftige ist jeweils für die Dauer von sechs Monaten an die getroffene Kombinationswahl gebunden. Bei drastischer Verschlechterung des Allgemeinzustandes können Sie auch früher eine notwendige Umstellung veranlassen.

Bei Fragen stehen wir Ihnen gerne zur Verfügung.